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北京“医药分开”试点调查

财新记者 战嘉琦 实习记者 吴烨 2012年10月22日 07:29 来源于 财新网 | 评论(0
医生多点执业、社会资本办医增加竞争或是根本

  北京试点医药分开,15%药品加成取消。

  原来有一个平均15%的招标加成,现在招标是多少钱就是多少钱。

  挂号费改医事服务费,提升医生“阳光收入”?

  一个医学博士,5年本科,硕士博士连下来十年,你不可能也不应该要求人家给你看一个病,才给5元钱,这是不合适的。

  欢迎收看财经大广角 ,北京“医药分开”试点调查。

  主持人:欢迎收看《财经大广角》。卖药,一直以来是医院创收的主要途径之一。这也是“以药养医”说法的由来。7月1日,全国医疗资源最集中的地区之一 ——北京市开启试点,取消药品加成以降低药价,同时取消挂号费和诊疗费,取而代之的是医事服务费。

  三个月过去了,患者的看病支出是增加了还是减少了?“以药养医”现象是不是有所改善呢?这场被外界普遍称为“医药分开”的改革成效究竟如何?

  记者走访了北京第一家试点“医药分开”的医院——首都医科大学附属友谊医院。

  在友谊医院门诊大厅,记者看到,有关“医药分开”的宣传横幅被悬挂在取药处、收费处等醒目位置。在配合医改设立的门诊咨询台前,咨询的患者络绎不绝。

  友谊医院医务部医生金宗平告诉记者,刚开始试点的半个月,患者对一系列新变化很难理解,医院光大大小小的政策说明牌就做了不下200块。

  北京友谊医院医务部主治医师 金宗平:这些都是我们为了7月1日以后做的,包括取消药品加成,取消挂号费和诊疗费,设立医事服务费。这个当时老百姓真的要是有一个接受的过程,因为当时和以前是一点不一样了。所以我们把每个号的钱数和价格,要医保报销的比例,包括个人都写得非常清楚。这都是为了先让老百姓有一个接受的过程。

  在医院中、西药房的大屏幕上,滚动着药品降价前后的价格比照,便于患者了解最新的药品价格。

  根据试点要求,友谊医院近1500种中、西药品,都取消了政府原先允许的15%加成。

  北京友谊医院患者 曹女士:药价比原先便宜了。它(药品)现在两个合起来一千多元钱,反正能便宜点。

  北京友谊医院患者 吕女士:我感觉比原来便宜多了。具体我还没给它算呢,到底便宜了多少。我觉得有些药是降了不少。

  北京友谊医院医务部主治医师 金宗平:现在药品都平均降价15%,原来有一个平均15%的招标加成,现在招标是多少钱就是多少钱。

  记者注意到,发药窗口的医务人员异常忙碌,空药箱从药房内不断被运出。

  北京友谊医院医务部主治医师 金宗平:药品量确实出得比较大,从我们的感觉也是出得比较大。因为有很多病人好比原来不在我医院看病的,因为现在知道友谊医院取消药品加成了,都到我这里看。

  病人来,他也很大一部分人就是为了便宜。药便宜,得实惠了,老百姓得实惠了。

  主持人:取消药品加成,目的是斩断医院和药品的利益关系,减少医院对药品销售的依赖,让医生和医院不再有卖药的动力。与此同时,此次北京医改试点,还建立了“医事服务费”的制度。医生的门诊费不再是以前的7元、10元,而是从42元起步至100元不等。

  有医生开玩笑说“看病的价格终于赶上理发了。”医生们为什么会有这样的反映?医事服务费的建立对“以药养医”究竟意味着什么?

  记者接着走访了北京第二家从9月1日开始试点“医药分开”的医院——首都医科大学附属朝阳医院。

  作为第二家加入“医药分开”试点的公立医院,朝阳医院在政策的安排和设定上与友谊医院基本一致。在医院大厅的大屏幕上,记者看到,按医师职级确定的 “医事服务费”,用红色字体醒目滚动着。

  按照北京市医管局副局长毛羽的说法,“医药分开”是一项综合性的改革,医事服务费的设立是此次改革的核心。

  北京市医院管理局副局长 毛羽:北京的医药分开,实际上它是综合性改革的一个表现。因此它不是一个单纯的取消15%加成的这么一个简单的事情。所以它这里头有财政的加强投入,社保改进了、完善了、提高了报销的比例和要求。最核心的东西,是我们北京这次的医药分开工作,大家看到了我们设立的是医事服务费。

  在友谊和朝阳两家医院的改革中,原先的挂号费取消了,费用标准也由5元、7元、9元和14元,分别提高到普通号门诊42元、副主任医师60元、正主任医师80元和知名专家门诊100元。

  作为国务院医改专家咨询委员会的委员,刘国恩坦言,由于一直以来挂号费的定价太低,医院和医生只能通过多开药、过度用药来“收回成本”。

  北大中国卫生经济研究中心主任 刘国恩:我们这套固化的,人为的,行政管制的价格体系根本就没有反映医务人员的劳动付出和贡献。(剪切)所以,才有这么多的医生被迫去寻求其他的途径来找回自己的损失。

  中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为,如果医疗服务价格不能提上来,医疗机构还是要依靠卖药收入来养活医院、医生。药品的价格不管怎么调整,老百姓最终都要付出那么多费用。这种体制约束造成的“成本回收机制”,让医生们普遍缺乏职业荣誉感。

  中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任 朱恒鹏:一个医学博士,5年本科,硕士博士连下来十年,你不可能也不应该要求人家给你看一个病,才给5元钱,这是不合适的。如果是这样的话,你愿意当医生吗?

  主持人:取消药品加成之后,医院“大处方、滥用药”的痼疾得到改善。但医院的收入也会相应减少。为了弥补减少的合理收入,早在最新一轮医改启动初期的2010年,便提出要采取增设药事服务费、调整部分技术服务收费标准等措施。这次北京医改将“药事服务费”改为了“医事服务费”,一字之差,意义截然不同。

  记者在北京朝阳医院试点首日的媒体沟通会上了解到,朝阳医院将确保医疗服务费用上调带来的收益,合理分配给医生,并规划了相应的收入分配比例。

  北京朝阳医院执行院长 陈勇:作为医院的管理者,我们也是在绩效分配上,一定要向临床一线的人员倾斜,就把国家改革的政策,它的导向要充分地体现出来。

  就我们初步计划的,想把医事服务费的60%来纳入医院整体的医务人员的绩效分配。

  作为知名专家,北京朝阳医院心脏中心主任杨新春医生的门诊费用,从过去的14元,变为如今的100元。服务费用的上调,让他感到了对自身价值的认同。

  北京朝阳医院心脏中心主任 杨新春:从医务人员角度来说,我们也是靠我们的技术,我们的工作,靠我们的服务得到正常的回报。这样总是比从药物加成里来得到回报,从理论上也好,从感受上也好,那都是不一样的。更加能够体现医务人员本身的一种自身价值。这样也便于调动医务人员的积极性。

  医事服务费上调的同时,朝阳医院加大了对“大处方”的检查力度。朝阳医院医务部主任王宇,在试点首日的媒体沟通会上解释了超常处方的判断标准。

  北京朝阳医院医务部主任 王宇:在每种药物上会考虑这个药品本身实剂量,限制剂量。所以我们在使用药品时,超过药品本身剂量要求而开药的话,就属于不合理用药,或者叫“超常”处方。再有,我们在同一张处方上,发现使用两种药物作用相同,或者近似的药,这样等于累加药物的作用,对治疗没有更多的好处,这样我们也判定为“超常”处方。

  药品加成取消,患者依然抱怨药太贵。

  我总觉得现在药费好多的都太贵了。

  记者:就目前降了15%之后,还觉得贵?还觉得贵,太贵了。不是一般的贵。

  破除以药养医,还需从体制上解放医生。

  把这些医生从一个医院里面单点执业解放出来,变成多点执业,最后变成自由执业,欢迎继续收看 《北京“医药分开”试点调查》。

  主持人:朱恒鹏曾经带膝盖疼痛的儿子到三甲医院看病,花7块钱挂了副主任医师的号。医生诊断说,没什么问题,和发育期间生长过快有关。但医生还是给他开了892元的?“无害无益”药。事后他和儿子讨论起这近900元钱的药,朱恒鹏说一个副主任医生给你看病,告诉你没事,我们付7元钱,医生拿4元,医院拿3元,这显然不合适。但如果他开药,他还能再拿300元。

  也是从这个意义上说,大幅提高公立医院诊疗服务价格,是减少医生开大处方,以合理正当途径获取收入的有效途径。

  然而,取消了15%的加成,代之以医事服务费,医生和医院就会拒绝返利和回扣吗?

  北京市医院管理局发布的最新数据显示,北京朝阳医院自9月1日试点以来,9月的医保患者次均药费从277.4元下降到204.4元,下降了73元,下降比例为26.32%。医保患者次均自付费用从185.1元下降到106.7元,下降了78.4元,下降比例为42.36%。

  友谊医院医药分开试点两个月的数据显示,医保患者门诊次均费用从上半年的449.97元下降到380.18元,下降了69.79元。次均自付费用从175.78元下降到105.53元。

  数据还显示,患者的就医行为发生了一定转变。价格的调整引导患者合理分流,看专家不再随意,大病、疑难病才找专家成为普遍选择。患者对普通号的需求高于以往,对专家门诊号的需求与上半年相比下降了13.22%。

  尽管改革有所突破,依然有患者反映,药价偏高,看病贵的问题并未根本解决。

  患者 周先生:我总觉得现在药费好多的都太贵了。

  记者:就目前降了15%之后,还觉得贵?

  还觉得贵,太贵了。不是一般的贵。

  你比如说,应该给你开国产药,他医生给你开进口的。进口药当然要比国产药费用要高。

  患者 李先生:本来就应该是在这个医院里能治好的病,非要把它搞得这样的。我认为,复杂。白衣天使应该对我们患者尽心尽责,把问题问清楚以后,解决他的病痛也好,解决他的难处也好,非要搞成这样,我觉得...

  记者:你觉得这个费用还是高了是么?

  绝对高了。

  根据卫生部2011年公布的数据显示,全国许多三甲医院的药品收入占医院总收入比例高达四成以上,一些中小型医院更高达七八成。而药品在各环节的屡屡加成,始终是药占比居高不下的动力来源。

  那么砍掉15%的药品加成,能在多大程度上改变以药养医?专家给记者分析了一条“药品利益链”。

  中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任 朱恒鹏: 山东鲁抗生产的一种叫克林霉素磷酸酯的药,药的出厂价大概是6毛到6毛4,北京市的中标价是11元,零售价是12.65元,其中1.65元就是15%的加价。这个药品中,医生会有4元左右的回扣,(从)药厂拿到是0.64元,供应商大约拿到4元钱,在这过程中,医院也会拿到2元多钱。

  根据朱恒鹏的分析,1.65元作为15%的加价,在这次医改中被砍掉,但从出厂的6毛到6毛4到中标价的11元之间的链条上,医院和医生的灰色收入,也就是回扣部分依然没有被触动。

  中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任 朱恒鹏:对医生来说,这15%基本不影响医生的处方行为,决定医生处方行为的是回扣。药品的返利依然是医院或医生重要收入来源。

  北大中国卫生经济研究中心主任 刘国恩:你可以看到医药分家只是能够解决目前药品销售15%明的收入,通过医疗服务的更好补偿,再配合政府的相应补贴来实现一个补充。但它并不能够解决问题的全部。事实上,可能还不是解决问题的关键地方。

  主持人:医药卫生体制改革从2009年开始启动,历经三年,实现了基本医疗保障制度对城乡居民的全覆盖。进入2012年,改革的重心逐步转移到公立医院,破除“以药补医”机制成为改革的关键环节。目前北京和各地开始推行的医药分开正是努力措施之一。

  然而,破除“以药补医”,改革的方式不只是降药价和增设医事服务费这么简单。同样,改革的地点也不能仅仅停留在医院内部。

  如何彻底改变以药补医,朝阳医院执行院长陈勇认为,深化改革还有诸多需要试水的领域。

  北京朝阳医院执行院长 陈勇:彻底消除这种利益的关系,我想还有赖于继续深化全面的改革,在医药购销领域里,也要不断深化改革,彻底铲除医药购销领域里,残存的那些暴利。腐败的温床才能够彻底被清除。

  而在医疗资源的供给上,刘国恩直言,目前中国的医生定位是准公务员,加上医院没有自主权,融资渠道很少,直接约束了医疗的资源的供给。

  北大中国卫生经济研究中心主任 刘国恩:我们现在希望把这些医生从一个医院里面单点执业解放出来,变成多点执业,最后变成自由执业,至少它可以在现有情况下使得我们最重要的人力资源变得更有效一些。

  刘国恩认为,借鉴国外的经验,赋予医生自由职业的身份,会促进医生资源的有效配置,同时也能增加医生的收入,从而摆脱乱开药的营收模式。除此之外,要根本解决“看病难、看病贵”,还应该开放民间资本办医,让医院充分竞争,在竞争中降低医疗服务收费。

  中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任 朱恒鹏:引入更多的民办医疗机构,和公立医院形成竞争压力,由此来迫使公立医院自己愿意去改革。

  北大中国卫生经济研究中心主任 刘国恩:我们终极的目标无非就体现在三个维度上:一个是老百姓看病就医的负担是不是因为这个措施有所减轻;一个是老百姓看病就医的方便程度,我们学名叫可及性,就是看病难不难的问题是不是有所减轻;一个是老百姓看病就医的这个服务的质量有没有打折扣。

  医药分开只是公立医院综合改革的开始,未来应该按照“管办分开、政开、医药分开、营利性和非营利性”分开的四原则,来进一步改革,治标更治本。

  记者:如果能对北京医改提些建议的话,会主要想提哪些?

  患者:以药养医这种方式不太好,(药价)如果能能够便宜一些会很好。或者是说,我花了什么钱,花到哪里去,这种明细能够更透明一些会比较好。

  患者:希望看病少拿点,自己少掏点腰包就行。

  患者:药品价格要降低,就医的时间要短。

  患者:看病难。老年人不方便的方面,也应该考虑得多一些。

  主持人:据统计,2011年,中国医院门诊病人每次平均的医药费用为179.8元,住院病人人均医药费用6632.2元。一次住院费接近城镇居民年人均收入的三分之一,几乎相当于农民一年的人均纯收入。

  改革能否使医院的收入和药品销售实现真正的“脱钩”?药品价格能否还原到一个平稳、合理的水平?日前卫生部部长陈竺在回答记者有关新医改下一步会怎么发展等相关提问时表示,卫生部将进一步扩大公立医院综合改革试点医院范围,使得改革成为不可逆转之势。医改需要继续破题。

  感谢收看《财经大广角》,下次再见。

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