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李楯:医改应该改什么?

大讲堂 / Caixin Forum 2014年07月08日 09:33

医保制度,从来不是包看病,而是一个医疗公平的问题;要建立覆盖全体国民、城乡一体、中央财政承担、国民均等、随地享有的医疗保障制度。

  【财新网】【解说】1994年,国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点,为全国医疗保险制度改革探索经验,由此揭开医改序幕。目前,随着人们健康意识的提升、消费升级和人口老龄化的加剧,医疗行业已迎来快速发展的大好时期。十八届三中全会以来,医疗成为改革的重点。然而,医疗卫生改革是一道世界性难题,也是社会政策的“珠穆朗玛峰”。不同的国家有不同的模式,不同的模式有不同的特点,没有包治百病的“灵丹妙药”。中国的医疗体制到底如何改?什么才是适应中国的医疗制度?本期嘉宾与您一道探讨医改之路。

  【主讲人介绍】

  本期主讲人李楯,清华大学当代中国研究中心教授,清华大学公共管理学院社会政策研究所执行所长,著名社会学家。自80年代起,从事法学、社会学与发展理论研究,主要研究当代中国问题、法律职业、司法改革,以及女性研究。

  【清华大学当代中国研究中心教授 李楯】

  因为我们不是发达国家,也不是发展中国家,我们是在这个世界一个极特殊的转型国家,医疗体制的问题,医疗保障问题,在各个国家都会有问题,因为他人是活的,因为这个事情很复杂,都会不断有问题提出,他也都会有一些解决的办法,但这些办法对于中国来说,往往我们要问一下,为什么他不能照搬,因为别的国家,没有我们国家这种城乡分治的结构,没有我们国家经过计划经济体制时期这样一种经历。就是说外面都是发达国家,发展中国家,也没有计划经济体制的经历,也没有城乡分治的结构。这就是我们这里有一个很特殊的这样一种情境。

  【解说】

  目前“看病难、看病贵”、“就业失业问题”和“收入差距过大、贫富分化”是都是广泛被人关注的社会问题,尤其是“看病难、看病贵”的难题。随着医疗费用的快速增加,医疗卫生也变为家庭消费中重要的一项。因此,城乡居民家庭‘因病致贫’的情况非常突出。医疗卫生改革究竟如何改?建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度的关键在于哪些方面?

  【清华大学当代中国研究中心教授 李楯】

  我主要从健康权利的角度来讲,就是我们国家在1997年加入联合国经济社会文化权利公约,其中有一条,专门有对健康权的规定。那么,中国是认可健康权之说的。所以健康权的规定,就是说国家对你国民的健康承担着积极的责任。那么,如果按照我的看法,就是我是主张应该建立覆盖全体国民的、城乡一体的中央财政承担的、国民均等享有的,而且是随地享有的医疗保障制度,而不是目前这种分人的身份、分地区的医疗保险制度,这两个是有很大区别的。

  我们讲一个医疗保障制度,从来不是包看病,而是一个医疗公平的问题,就是你作为一国国民,享受政府在这方面的投入,医疗卫生方面的投入,是处于一个公平的地位,不是包看病。有人早说,说包看病的话,我们包不起,没有一个国家包得起。

  我们要保证一个、一个人的健康,联合国机构像世卫组织讲的健康,不只是没有病,不只是身体,到精神,所以我提健康的身体、健康的精神、健康的社会。那么要做到这一点,国家是要承担积极责任的,就是使人的健康不受伤害。那么人的健康会受到哪些伤害呢?

  最重要的是直接的暴力,既包括家庭暴力、校园暴力、职场暴力,也包括一些不指向特定个人的暴力行为,比如像战争,比如像恐怖主义行为,以及恶性的暴力恐怖犯罪,还包括一些自然灾害,比如说地震、海啸、洪水、泥石流,这些各种灾害。那么人类的行为,往往会诱发或者加重这种灾害,对人本身的伤害。再有就是交通事故、生产安全事故、环境污染事故、火灾,包括现在越来越多的环境灾害。再有就是不合标准的饮用水、食品药品,以及保健品、化妆品,再有就是不合格的建材,纺织易燃品,以及生活用品。再有就是不合卫生标准和安全标准的工作场所,和工作环境,和职业病。再有就是不合卫生标准和安全标准的公共场所,以及学校,核辐射和电磁辐射。再有就是传染病、地方病,慢性传染性疾病,以及精神疾病。再有就是不良的生活方式和嗜好。最后就是自残和自杀。就这些都会伤及到人的健康,有些个人是可以避免的,有些靠个人是不能避免的,所以在这时候,需要国家承担积极责任。

  【解说】

  公共卫生是关系到一国或一个地区人民大众健康的公共事业。包括对重大疾病尤其是传染病的预防、监控和医治;对食品、药品、公共环境卫生的监督管制,以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等。 公共卫生从概念到履行还有多少路要走?公共卫生能否成为医疗改革新出路?

  【清华大学当代中国研究中心教授 李楯】

  我有一个想法,就是大公共卫生概念,我们要把环境保护、食品安全、公共卫生看成一个整体,才能够相应地保障一个、一个人的健康权。与这个相关的,就是我说的人类发展这个概念,人类发展这个概念提出之后,我们国家是认可的,由发改委定期向联合国作报告,也就是中国的人类发展报告。那么这里头非常重要的,就是不只是要他能活着,而且是一个、一个人要他能活得好,看他自己的评判标准,所以我们关注人的生存质量的提高,强调国家对本国公民和对整个人类的积极责任,这就是我们谈的人类发展这个概念。

  那么在这个概念之下,我觉得健康权的重要就在这。我们讲的那些权力,第一代人权,是别人不侵犯你就成,不随便把你关起来,不随便抢走你的财产,不干涉你的自由,就行了。只要是消极,不要积极地来干涉,来侵犯你的权力就行了。而第二代人权是国家要履行积极责任,当然还有第三代人权中有一项也和健康权相关的,就是环境权,环境权在今天,在国际法中,仍然不构成一个强制性的权力,但在一系列国际法律文件中,都涉及到这一点,而健康权是在经济社会文化权力公约中,已经明文规定,而且中国加入,全国人大常委会批准,这样一项权力。

  这里我要谈我的一些看法,第一,我们到底是要社会保障,还是社会保险,我们现在做的是社会保险,我一直认为,我们应该建立覆盖全体国民的城乡一体的,由中央财政承担的,当然不只是卫生,包括义务教育、职业培训、医疗卫生、生育、工伤、失业、最低生活保障、养老,以及法律援助在内的社会保障,这是第一点,真正做实,中央在十几年来,一直说的,把更多的财政资金投向公共服务领域,实现基本服务的均等化,医疗卫生服务就应该是属于这类服务。当然另外还有一些其它的,比如像提高居民收入在国民收入分配中的比例,提高劳动报酬在初次分配中的比例,提升每一个人的生存质量,提供空间,使每一个人尽量通过自己的选择和努力,活的相对满意而有尊严,这些都是重要的,因为我们谈健康,还涉及到人的精神健康的问题。

  【解说】

  优质卫生资源严重不足,是中国长期存在的突出问题。当人们称赞中国卫生事业是“低投入、高产出、低成本、高效益”时,有一些人却指出,这是以加重优秀医务人员的负担、牺牲人民的利益为代价的,可以强撑一时,却难以持续发展。

  【清华大学当代中国研究中心教授 李楯】

  我们说了要求政府对国民的健康承担积极责任,但不是包揽所有人的医药费,而是保障人享有由政府卫生支出而形成公共产品上的公共带,这样一种公平待遇,这是一个非常重要的事情。

  医疗这个事情,和其他的社会保障制度不一样,它是个复式结构。政府出钱给自己的国民看病,给医生开工资,给药厂付药价,给医疗器械厂付产品钱,必须遵循市场规则,否则你就买不了合格的服务,就这么个简单道理,这是个重叠关系,你政府出钱给老百姓看病,不能讲任何市场,而你政府给医生付工资,给药厂付产品钱,必须遵循市场规则。

  这里头我们讲市场的时候,不在于盈利不盈利,在于谁埋单的问题,就这个钱谁出,这个看病钱由谁出,大不了相同,是政府掏,还是我自己掏。政府掏第一位是保公平,保公平情况下那当然,比如说我是个大企业,我是可以企业年金,对我企业福利有更好,但作为政府采证这块,承担的医疗保障应该是人人公平,应当是在全国范围内通行的。

  在这种情况下,既然谁来执行都可以,所以就要放开民营,放开公益,我们恰恰这两块都没有做到。那么最后讲一句话,我们讲到健康权的问题,健康权既然已经全国人大常委会在2001年作为联合国经济社会文化权力公约批准,也就是我们在法律上,认可健康权这样一个概念。

  健康权和我刚才说的,还没有十分确定的环境权,只有很少国家环境权是进入宪法的。这两个在中国的宪法中,我们应该考虑它的位置,我觉得这是中国真正做实以人为本的关键所在,而且我觉得就这样一个非常不敏感,与每个人每日生活都相关的,这样一个权力,健康权,如果做好了的话,那么中国在走向法制国家里面,是可以以它作为一个检定标准的。

  【解说】

  当前,中国的医疗卫生事业面临重重矛盾,处于“破冰期”、“爬坡期”。改革和发展中出现的问题,只能用改革和发展的办法解决。面对医疗卫生体制改革这样一个复杂的系统工程,涉及医疗保障、管理体制、药品改革、筹资等诸多方面,政府该如何选择?又该如何承担职责?

  【清华大学当代中国研究中心教授 李楯】

  我们有些事情,在中国的具体处置上,我个人认为,我们把它弄反了,法律在处置一些问题上,就是你的义务没有履行,你的职责没有履行的时候,有两种作法,你没有履行义务,没有履行职责,就要受到相应的处罚,你要承担。

  责任嘛,一种叫做事先防范,一种叫做事后追偿,涉及健康权的问题,恰恰是应该是事先防范的,从干净的水、新鲜的空气、放心的食品,到各种医疗,都是需要事先防范的,否则就直接伤害了人的健康权。

责任编辑:永野涼音 | 版面编辑:王学武

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